Inscription au COSEM

Vous devez remplir ce formulaire, si et seulement si vous adhérez pour la première fois au COSEM.

Pour les personnes déjà adhérente : si vous souhaitez payer votre cotisation, cliquez ici pour être redirigé vers la plateforme HELLOASSO. (vous n’avez pas besoin de remplir le formulaire)

Pour les nouveaux adhérents : la cotisation est de 30€ pour la période du 1er janvier au 31 décembre. Si vous adhérez en cours d’année, il est préférable de venir au secrétariat du COSEM afin de régler le nombre de mois correspondant. Exemple : Si vous adhérez au 1er avril, nous vous ferons payer 22.50 € (2.50€ par mois)

Fiche d’identification

    Etat civil

    Nom * : Nom de naissance :

    Prénom * : Date de naissance * :

    Adresse * :

    Code postal * : Ville * :

    Téléphone domicile * : Portable :

    Courriel personnel * : Courriel professionnel :

    Situation professionnelle

    Statut : ApprentiContractuelTitulaireStagiaire

    Site : MairieCCASLaval-AgglomérationLaval EconomieThéâtre

    Service * :

    Emploi occupé * :

    Téléphone service * :

    Matricule (numéro sur bulletin de salaire) * :

    Date d'entrée à la ville de Laval * :

    Situation familiale

    CélibataireVie maritaleDivorcé(e)Marié(e)Veuf(ve)Pacsé(e)

    Situation du conjoint(e) ou du concubin(e)

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Employé(e) mairie : OuiNon

    Enfant(s) à charge (déclarés sur feuille imposition)

    Enfant 1 :

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Sexe : MasculinFéminin

    Garde alternée

    Enfant 2 :

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Sexe : MasculinFéminin

    Garde alternée

    Enfant 3 :

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Sexe : MasculinFéminin

    Garde alternée

    Enfant 4 :

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Sexe : MasculinFéminin

    Garde alternée

    Enfant 5 :

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Sexe : MasculinFéminin

    Garde alternée

    Paiement

    Payer en ligne via HelloAssoPaiement au COSEM

    Mode de paiement : ChèqueEspècesCarte Bancaire

    Envoyez-nous un exemplaire de votre bulletin de salaire (format pdf ou jpg) :

    Envoyez-nous une copie de votre dernier contrat de travail (format pdf ou jpg) :

    Fait à Laval le * :

    Cocher cette case fait office de signature :

    Les champs précédés d’une * sont obligatoires.

    Si vous ne pouvez pas joindre une copie numérisée de votre bulletin de salaire, vous pouvez nous la déposer au COSEM.

    Vous pouvez également télécharger directement la feuille d’inscription.

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