Inscription au COSEM

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Pour les personnes déjà adhérente : si vous souhaitez payer votre cotisation, le lien de la plateforme HELLOASSO se trouve en bas de la page. (vous n’avez pas besoin de remplir le formulaire)

Fiche d’identification

    Etat civil

    Nom * : Nom de jeune fille :

    Prénom * : Date de naissance * :

    Adresse * :

    Code postal * : Ville * :

    Téléphone domicile * : Portable :

    Courriel personnel * : Courriel professionnel :

    Situation professionnelle

    ApprentiContractuelTitulaireStagiaireRetraité
    MairieCCASLaval-AgglomérationLaval DéveloppementSDIS

    Service * :

    Emploi occupé * :

    Téléphone service * :

    Matricule (numéro sur bulletin de salaire) * :

    Date d'entrée dans la fonction publique * :

    Situation familiale

    CélibataireVie maritaleDivorcé(e)Marié(e)Veuf(ve)Pacsé(e)

    Situation du conjoint(e) ou du concubin(e)

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Employé(e) mairie : OuiNon

    Enfant(s) à charge (déclarés sur feuille imposition)

    Enfant 1 :

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Sexe : MasculinFéminin

    Garde alternée


    Enfant 2 :

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Sexe : MasculinFéminin

    Garde alternée


    Enfant 3 :

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Sexe : MasculinFéminin

    Garde alternée


    Enfant 4 :

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Sexe : MasculinFéminin

    Garde alternée


    Enfant 5 :

    Nom : Prénom :

    Date de naissance :

    Sexe : MasculinFéminin

    Garde alternée

    Paiement

    Payer en ligne via HelloAssoPaiement au COSEM

    Mode de paiement : ChèqueEspècesCarte Bancaire



    Envoyez-nous un exemplaire de votre bulletin de salaire (format pdf ou jpg) :



    Envoyez-nous une copie de votre dernier contrat de travail (format pdf ou jpg) :


    Fait à Laval le * :


    Cocher cette case fait office de signature :

    Les champs précédés d’une * sont obligatoires.

    Si vous ne pouvez pas joindre une copie numérisée de votre bulletin de salaire, vous pouvez nous la déposer au COSEM.

    Vous pouvez également télécharger directement la feuille d’inscription..

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